ANEXO II 
RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO DE CURSO

Curso: 
Nome do (a) Segurado (a):
Data do início:	                       Data do término: 
Período/dias frequentados na semana: ___________	Horário: das ____ às ____
Atividades desenvolvidas: (utilizar o verso se necessário) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________			
			
1. Aspectos da Execução do Trabalho:
			
I - Trabalhou: (    ) Individualmente		(    ) Em equipe			

II - Posições:
Em pé	            (    )
Sentado	(    )
Andando	(    )
Agachado	(    )
Deitado	(    )	
III - Esforços Físicos:
Peso Máximo:_______
Puxou		(    )
Levantou	(    )
Carregou	(    )
Empurrou	(    )	
IV - Movimentos:
Dedos		(    )
Mãos/Braços	(    )
Pés/Pernas	(    )
Coluna		(    )
Bimanual	(    )	

2. Aspectos Psicofísicos: (assinalar conforme os critérios de avaliação)	

(A)	Ótimo
(B)	Bom
(C)	Regular
(D)	Ruim
(E)	Não avaliado	
(    )  Rapidez	             (    )  Concentração
(    )  Precisão	             (    )  Memória
(    )  Ordem	             (    )  Capacidade de Aprendizagem
(    )  Produtividade	   (    )  Coordenação Motora
(    )  Qualidade	   (    )  Destreza Manual

3. Atitudes, Comportamentos e Hábitos: (assinalar conforme os critérios de avaliação)
		
(A)	Ótimo
(B)	Bom
(C)	Regular
(D)	Ruim
(E)	Não avaliado		
(    ) Independência 
(    ) Motivação
(    ) Criatividade
(    ) Responsabilidade
(    ) Perseverança
(    ) Cooperação 
(    ) Iniciativa
(    ) Participação 
(    ) Relacionamento c/ o Grupo 
(    ) Relacionamento c/ o Avaliador 
(    ) Capacidade de Organização 
(    ) Segurança 
(    ) Assiduidade 
(    ) Pontualidade
			
4.  Desempenho durante o curso:

(    )  Ótimo 	(    )  Bom		(    )  Regular	(    )  Insatisfatório
			
5. Observações e considerações relevantes:_____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
			
Data:

____/____/____	

(Assinatura e carimbo do Responsável Pelo Curso)		
Instruções de Preenchimento				

Finalidade: Registrar a conclusão da avaliação do curso ou treinamento realizado na Empresa/comunidade pelo (a) segurado (a) em programa de Reabilitação Profissional.

Quem preenche? Responsável pelo curso/treinamento na Empresa/Instituição.

Como preencher:

1.	Curso/Treinamento: registrar o nome do curso ou a função para a qual foi treinado.
2.	Nome: registrar o nome completo do (a) segurado (a).

3.	NB: registrar o número do benefício.

4.	Período/dias/horário: registrar data do início e término, dias da semana e horário de frequência ao treinamento/curso.

5.	Atividades desenvolvidas: registrar todas as atividades e tarefas inerentes à função para a qual o (a) reabilitando (a) está sendo treinado (a).

6.	Itens de 1 a 5: preencher os campos, de acordo com o observado.

7.	Item 6 (observações e considerações relevantes): registrar observações relevantes no tocante ao desenvolvimento do treinamento/curso do (a) segurado (a).

8.	Data, assinatura/carimbo do responsável pelo curso/treinamento.